<%@ Page Language="VB" AutoEventWireup="false" CodeFile="Agendamento.aspx.vb" Inherits="Agendamento" %> Agendamento Dimagem.net
Nome Completo* : *
   
RG* : *
   
CEP* : *
   
Nascimento* : *
   
Telefone Residencial:
   
Telefone Comercial:
   
Telefone Celular :
   
E-mail* : *
   
Informações de exames: (escolha primeiro se é particular ou convêncio)
 

Nome(s) do(s) exame(s)*: se o pedido médico estiver ilegível, por gentileza, envie um fax para (21) 3514-6400 ou digitalize a solicitação e envie por e-mail. Se preferir, entre em contato com seu médico para esclarecer as dúvidas.

   
Data preferencial :
   
Horário preferencial:
   
   
Unidade preferencial:                  
   
Informe agora como deseja ser contactado e o período de sua preferência para que um de nossos atendentes possa verificar a disponibilidade de horários em nossas unidades de atendimento.
 
Nome:
   
Telefone:
   
Observações:
   
Anexe abaixo o pedido do exame.
Tamanho máximo do arquivo: 2MB. Arquivos Aceitos: JPG, PNG, GIF, BMP e PDF
   
Pedido do Exame* * :